様式第1号(第5条関係)
救命講習等受講申込書
２０２４年　　月　　日　

　甲賀広域行政組合消防本部消防長　様

湖南市防災士連絡会
申込者氏名　 会長　清水明彦 　　　㊞　　	
(ふりがな)
氏名	　	
生年月日	　	
住所	　	
電話番号	　	
講習種別	①　普通救命講習Ⅰ　②　普通救命講習Ⅱ　③　普通救命講習Ⅲ
④　上級救命講習　　⑤　救命入門コース	
勤務先	名称	　	
	所在地	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　受講区分　(新規・再受講)　修了証番号(　　　　　　　)
　分割講習　　(有・無)
e―ラーニング　(済・未)　受講年月日(令和6年8月　日)

注　1　講習種別を選択してください。
　　2　申込みは勤務先又は居住地を管轄する消防署(分署)又は消防本部で行ってください。